Organspende & Transplantation

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Gedanken zum Hirntod

Leicht erhöhter Blutdruck und Kopfschmerzen, wer hat das nicht? Das sind mitunter Vorboten für einen schlimmen Ausgang:

Leblos, mit einem Schlauch in der Luftröhre, liegt man an der Beatmungsmaschine auf der Intensivstation. Im Kopf wurde operiert, wie es ausgeht zeigt sich in den nächsten Tagen.

Jeden von uns kann es plötzlich treffen: Bewusstlosigkeit, Hirnschlag, Hirnblutung oder ein schwerer Unfall. Meistens gelingt es das Leben zu retten. Wir verdanken dies der Intensivmedizin mit einem gut strukturierten Rettungswesen sowie hervorragenden Untersuchungs-, Operations- und Behandlungsmöglichkeiten. Immer wird alles medizinisch Mögliche unternommen. Das ist oberstes Gebot. Aber es gibt Grenzen: Manchmal stirbt der Mensch noch an der Unfallstelle oder auf der Intensivstation.

Nur ganz selten kommt es zum Hirntod, dem "Zustand des unwiderruflichen Erloschenseins der Gesamtfunktionen des Gehirns einschließlich des Hirnstamms bei der von außen durch maschinelle Beatmung und Medikation aufrechterhaltenen Herz-Kreislauffunktion". Der Hirntod kommt nur auf der Intensivstation vor, wo künstliche Beatmung und Herzunterstützung verfügbar sind.

Was passiert beim Hirntod im Kopf?

Das Gehirn ist ein Gewebe, das bei der geringsten Schädigung oder Verletzung schon stark anschwillt. Dabei gibt es Platzprobleme in unserem knöchernen Schädel: Wohin soll es sich ausdehnen? Durch die Schwellung drückt es sich selbstzerstörerisch zum Hinterhauptsloch hinaus und die eigene Blutzufuhr ab. Kein Blut, kein Sauerstoff, nach zehn Minuten tot.

Bekanntes aus dem Erste Hilfe Kurs:

Wenn jemand zehn Minuten lang nicht atmet und somit kein Sauerstoff in die Lungen und den Körper kommt stirbt das Gehirn aufgrund des Sauerstoffmangels ab und das Herz bleibt stehen. Der Mensch ist tot. Daher muss die Hirnschwellung behandelt werden, bevor es zu den zehn Minuten tödlichen Sauerstoffmangel kommt. Dafür müssen alle Organe einwandfrei arbeiten, notfalls von außen gesteuert und ersetzt. Nur dann gibt es eine Chance zum Überleben.

Leider geht die Schwellung nicht immer zurück. Sie nimmt zu, die tödlichen zehn Minuten werden überschritten. Die Zellen im Schädelinneren sind abgestorben, verwesen, der Hirntod ist eingetreten. Lässt man die Beatmungsmaschine weiterlaufen und füllt Medikamente in den Körper hinein, so schlägt das Herz für eine Weile weiter. Solange noch Blut durch Leber, Niere und Darm fließen arbeiten sie und produzieren etwas. Dabei wird der halbe Liter Blut pro Minute, der aufgrund der Schwellung nicht mehr durch das Gehirn fließen kann, durch die Blutgefäße des Gesichts umgeleitet, das rosig und warm wird.

Ein Beispiel: Sie schneiden eine Blume ab und stellen sie in die Vase. Jeder freut sich über die Blume und weiß, dass sie in den nächsten Tag verwelkt und zerfällt, trotz frischem Wasser. Der abgeschnittenen Blume fehlen die Wurzeln im Erdreich um von alleine leben zu können. Beim Menschen kommen die Wurzeln zum Leben aus dem Hirn, z.B. die eigene Atmung. Wenn sie fehlen, kann er nicht mehr leben. Die menschliche Hülle samt seinen Organen lässt sich für wenige Tage auf der Intensivstation unter künstlicher Beatmung und Maschinerie konservieren, genauso wie die Blume in der Vase.

Wie wird der Hirntod festgestellt?

Zwei unabhängige, erfahrene Ärzte (Neurologe/Intensivmediziner), die nichts mit einer Transplantation zu tun haben, führen die Untersuchungen bei vorliegendem Verdacht durch. Nach sorgfältiger Prüfung der Voraussetzungen (Beweis der Gehirnzerstörung und Ausschluss aller störenden Einflüsse), wird der unwiderrufliche Ausfall aller Hirnfunktionen durch die Untersuchung des Betroffenen plus dem Nachweis der fehlenden Hirnströme oder Durchblutung zweifelsfrei bestätigt.

Wie geht es nach dem festgestellten Hirntod weiter?

Es ist unwürdig gegenüber einem Menschen und seinen Angehörigen, dass nach dem festgestellten Hirntod die Behandlung fortgesetzt wird. Nur im Fall einer Zustimmung zur Organspende darf sie bis zur Organentnahme-Operation fortgeführt werden.

Wie ist der Hirntod als Ereignis des Todes zu verstehen?

Seit den sechziger Jahren lassen Ärzte täglich das Herz im Operationssaal still stehen, ersetzen es durch die Herz-Lungen-Maschine, beseitigen den Fehler in einer mehrstündigen Operation und lassen es anschließend wieder anspringen. Dank medizinischer Techniken kann man Menschen mit einem Herz-Atemstillstand wieder beleben. Gleichzeitig machte man die traurige Erfahrung, dass bei Menschen mit schwersten Hirnschäden das Herz mit Hilfe von Maschinen am Schlagen erhalten wird während oben im Kopf nichts mehr ist. 1959 beschrieben dies Mollaret und Goullon erstmals als einen Zustand jenseits vom Koma.

1967 erkannte die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, dass der Herzstillstand nicht dem Tod des Menschen entspricht, da man ihn überwinden kann. Dagegen ist der vollständige Ausfall des abgestorbenen Gehirns ein mit dem Leben nicht vereinbarer Zustand. Dabei verwest das abgestorbene Gehirn und Fäulnis setzt im Schädel ein, obwohl das Herz noch künstlich schlägt. Von außen ist das messbar durch das unwiederbringliche Fehlen von Eigenatmung, Hirnstammreaktionen (incl. Schutzreflexe), Hirnströmen und Hirndurchblutung. Eine Wiederbelebung des Gehirns war, ist und wird nie möglich sein. In Süd- und Nordamerika, Europa, Australien und großen Teilen Asiens kam man übereinstimmend zum Ergebnis, dass nach Feststellung des Hirntodes, deshalb abzuschalten ist. Es ist klar, dass wir die Gehirnfunktion zum Leben brauchen. Austauschbar sind Teile des Rumpfes, nicht aber das gesamte Gehirn mit seinen daran gekoppelten menschlichen und persönlichen Leistungen.

Was hat das mit der Realität zu tun?

Wenig, denn der Tod ist und bleibt eine Tragödie, egal ob auf der Intensivstation oder zu Hause. Es ist der Schmerz, eine geliebte Person ist nicht mehr da, verzweifelt sucht man nach ihr und ist allein.

Für Juristen oder Sozialversicherungen ist der Tod eine andere Realität. Sie brauchen klare Entscheidungspunkte, die ihnen das Handeln ermöglichen. Zum Beispiel ist für den Staatsanwalt der Todeszeitpunkt wichtig, weil er dann ein Ermittlungsverfahren wegen fahrlässiger Tötung einleiten muss, z.B. im Fall des Autofahrers, der jemanden umgefahren hat.

Was hat die Organtransplantation mit dem Hirntod zu tun?

Ein Zusammenhang zwischen Hirntod und Transplantation ergab sich, als man in den 60er Jahren erkannte, dass hirntote Menschen Organe spenden können. Voraussetzung für eine Organübertragung ist die Sauerstoffversorgung des Organs auf dem Blutweg: Sauerstoff künstlich über die Lunge ins Blut blasen und mittels künstlich schlagendem Herz weiter zum Organ pumpen während das Gehirn abgestorben ist.

Bleibt die Frage, Abstellen, Weitermachen und falsche Hoffnungen wecken oder um die Organspende bitten bevor alles zerfällt? Eine Bitte, um anderen Menschen eine Hilfe zu sein? Vielleicht auch ein Trost? Bereitschaft zum Teilen, zur Nächstenliebe zeigen? Unsere Kinder lernen es im Kindergarten, im November: St. Martin teilte seinen Mantel mit dem armen Mann.

In Deutschland versterben pro Jahr 900.000 Menschen. Davon kommt es in maximal 0,5% der Fälle (ca. 4.000) zum Hirntod auf der Intensivstation. In Deutschland warten über 12.000 Menschen auf ein Organ. Es ist ein mehrfaches wahrscheinlicher auf ein Organ zu warten, als hirntot zu sein und theoretisch spenden zu können. Rechnet man die 10.000 Patienten hinzu, die aus unerklärlichen Gründen auf keiner Warteliste stehen, so beträgt das Verhältnis fünf zu eins.

Ein Organ nach dem Ableben spenden oder nicht ist eine persönliche Entscheidung. Darüber reden hilft, so dass Familie und Freunde die Hoffnungen kennen und Ängste ansprechen und abbauen. Jeder von uns ist betroffen: Morgen kann ich auf ein Organ warten oder am Bett einer geliebten Person stehen, muss Abschied nehmen, trauern, mich erinnern und neu leben lernen.

Anhang:


Gehirnschädigungen und Hirntod

Genauso, wie jeder der 80 Millionen Bundesbürger an Herz-, Leber- oder Niere erkranken und auf eine Transplantation angewiesen sein kann, besteht tagtäglich die Gefahr, eine schwerste Kopfverletzung, Hirnblutung oder andere Gehirnschädigung zu erleiden. Dank der modernen Untersuchungs- und Operationstechniken sowie Intensivmedizin und Versorgung im Rettungswesen überleben die meisten Menschen. Immer wird alles unternommen, um das Leben zu retten. Aber die Medizin hat Grenzen, manchmal verstirbt der Patient noch an der Unfallstelle oder auf der Intensivstation. Nur selten - in 0,8% aller ca. 500.000 Todesfälle pro Jahr in deutschen Krankenhäusern - kommt es zum Hirntod auf der Intensivstation unter künstlicher maschineller Dauerbeatmung und Herzunterstützung. Unsere "Hightech"-Medizin verschleiert den Tod: Wurde das Gehirn durch Verletzung, Blutung oder Sauerstoffmangel unwiederbringlich zerstört, fehlen nicht nur die menschlichen Reaktionen, es fehlt die gesamte lebensnotwendige Regulation des Herzens, der Atmung und der Schutzreflexe. Der Inhalt des Schädels verwest und verfault, statt dem Gehirn ist eine abgestorbene Masse vorhanden (Nekrose). Dies ist der Hirntod. Er ist von außen als vollständiger und irreversibler Ausfall aller Gehirnfunktionen einschließlich des Hirnstamms erkennbar und begreifbar.

Ursachen für den Hirntod sind traumatisch bedingt (in Deutschland 1995 ca. 25%) durch

  • Schädelhirnverletzungen isoliert oder assoziiert mit Mehrfachverletzungen anderer Körperteile nach Verkehrs-, Arbeits- und Freizeitunfälle oder
  • atraumatisch bedingt (in Deutschland 1995 ca. 75%) durch
  • Intrazerebrale, subarachnoidale oder epidurale Blutungen bzw. Aneurysmarupturen
  • Zerebrale Ischämien infolge von Gefäßverschlüssen oder Thrombosen bzw. Verschlusshydrocephalus
  • Komplikationen von primärer Hirntumoren.
  • sowie sekundäre Ursachen für den Hirntod durch zerebrale Hypoxie infolge von Herzstillstand und Reanimation, Ertrinkungs- und Erstickungsunfällen oder Intoxikationen.

Äußere sichtbare Zeichen oder Verdachtsmomente des Hirntodes sind:

  • Ausfall von Großhirn- und Hirnstammfunktion (irreversibles Koma, Hirnstammarefelxie, Apnoe = keine Eigenatmung)
  • Hämodynamische Instabilität = Blutdruckabfall (Ausfall der Vasomotorenkerne und Herz-Kreislaufregulation)
  • Diabetes insipidus = Wasserharnruhr (Fehlende Produktion von Antidiuretischen-Hormon im Rahmen der ausgefallenen neuro-endokrinen Regulation)
  • Hypothermie (Ausfall des Hypothalamus und Temperaturregulation) falls kein Infekt vorliegt.

In der finalen Phase vor Eintritt des Hirntodes kommt es aufgrund des progredienten Hirnödems (=Hirnschwellung) infolge der zellulären Hypoxie (=Sauerstoffmangel) zu schwankend extrem hohen Blutdruckwerte und sehr hohen Körpertemperaturspitzen.

Jeder Patient mit einer schwersten zerebralen Läsion muss das Maximum an verfügbarer Therapie erhalten, damit ein möglicher bleibender Schaden verhindert wird. Erst wenn sich nach 24 bis 48 Stunden die Prognose als absolut infaust erweist und Verdachtsmomente für den Hirntod vorliegen, erfolgt die Hirntoddiagnostik. Die Hirntodfeststellung nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ist von der Organspende unabhängig. Die sachgemäß durchgeführten Untersuchungen beweisen zweifelsfrei, dass das Gehirn vollständig abgestorben ist. Sie erfolgen durch zwei unabhängige Untersucher und gliedern sich in drei Phasen:

  1. Prüfung der Voraussetzungen zur Hirntodfeststellung mit dem morphologischen Beweis der tödlichen Hirnschädigung (z.B. durch Computertomographie) sowie Ausschluss von störenden Zuständen, die Anlass zu Fehlbeurteilungen geben könnten (Vergiftungen, Medikamentennachwirkungen, Schockzustände, Unterkühlungen oder metabolische Entgleisungen),
  2. Ausführliche neurologische Untersuchung mit Beweis der unwiderruflich vorhandenen Bewusstlosigkeit sowie dem irreversiblen Ausfall der Eigenatmung und aller Reflexe die über das Gehirn (incl. Hirnstamm) gehen (=geschaltet sind),
  3. Hinzuziehen apparativer Verfahren zur Bestätigung der Untersuchungen (z.B. fehlende Hirnstromkurve oder röntgenologsiche Gefäßdartstellung) oder Fortführung der klinisch neurologischen Beobachtung nach den Richtlinien.

Details über die pathophysioloigschen Veränderungen nach Hirntod und Untersuchungsverfahren kann man der Monographie von Schlacke und Roosen entnehmen.

In allen europäischen Ländern wird analog zu den deutschen Richtlinien vorgegangen. Wann der Tod durch unwiderruflichen Verlust aller Gehirnfunktionen eingetreten ist, lässt sich rückblickend nicht feststellen. Daher ist es europaweit akzeptiert, dass der Todeszeitpunkt dem bewiesenen Zustand des Hirntods entspricht.

Von der unwiderruflichen Zerstörung des gesamten Gehirns, dem Hirntod, sind umkehrbare Hirnausfälle oder Funktionsschwächen exakt abzugrenzen. Jeder kennt die Bewusstlosigkeit nach einer Gehirnerschütterung, die in schweren Fällen über Tage oder Wochen andauert. Erst durch die Intensivmedizin und der maschinellen Beatmungstechnik wurde es möglich, dass man diesen Zustand überhaupt überleben kann. Dabei sind immer Reaktionen vom Gehirn ausgehend auf die Umwelt vorhanden, die eine Dauernarkose erfordern.

Welche Folgeschäden zurückbleiben ist zu Beginn der Erkrankung offen. Möglich sind Rehabilitation, Pflegefall oder Siechtum bei nur partiell erhaltenen Hirnfunktionen. Vorsicht ist vor der Interpretation von neurologischen Krankheitsbildern bei schwersten Hirnschädigungen geboten. Gefährlich wird es, wenn dies zu Verallgemeinerungen aus Unkenntnis der Zusammenhänge über die Physiologie des Menschens führt.

 

 

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Stand: 11. September 2004

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