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Die nachfolgend erklärten Organtransplantationen können heute als
medizinisch sinnvolle Behandlungsmethode realisiert werden.
Über die letzten 40 Jahre ließ sich dank kontinuierlicher
Entwicklung und Einsatz von Dialyse und Nierentransplantation das
unwiederbringliche Nierenversagen zunehmend besser behandeln. Bei jedem
Dialysepatient sollte heute die Möglichkeit der Transplantation kritisch geprüft
werden, da sich nur nach einer erfolgreichen Organübertragung alle
stoffwechselbezogenen Funktionen der Niere im Körper normalisieren.
Jährlich steigt die Zahl der Patienten in Deutschland, die
mit einem Nierenersatzverfahren zu behandeln ist. 1999 wurden über 54.000
Patienten durch eine Dialysebehandlung versorgt, jährlich kommen mindestens
2.500 neu hinzu. Europaweit warten ca. 40.000 Menschen auf eine Niere [9], in
Deutschland über 11.000 [64]. Trotz deutlicher Steigerung der durchgeführten
Transplantationen in den achtziger Jahren konnten 1998 nicht einmal ein Fünftel
(n=1.997) der jahrelang wartenden Patienten versorgt werden. Bis Ende 1998
wurden ca. 38.000 Nieren in Deutschland verpflanzt [64], weltweit über 450.000.
Jährlich kommt es in Europa bei ca. 60 Menschen pro eine
Million Einwohner zum irreversiblen Nierenversagen (terminale
Niereninsuffizienz). Sie sind auf eine Nierenersatztherapie angewiesen, falls
man sie nicht versterben lassen möchte. Als Versorgungsmöglichkeiten stehen
neben der Übertragung einer Spenderniere die verschiedenen Verfahren der künstlichen
Blutwäsche, wie Hämodialyse oder Bauchfelldialyse, zur Verfügung. Die
Mortalität von Patienten an der Dialyse ist kurzfristig nur geringfügig höher
als die von transplantierten Patienten [15], langfristig jedoch deutlich höher,
je nach Kollektiv nach 5 Jahren schon bis zu 15% [67]. Zusätzlich kommen für
Dialysepatienten über die Behandlungsjahre im Vergleich zum Transplantierten
nachteilhaft Einbussen in der Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und somit
beruflich-sozialer Integration hinzu. Dies ist bedingt durch die dauerhaft
schlechtere Stoffwechsellage und den damit verbundenen Folgeschäden [67]. Die
unmittelbaren Kosten der Dialysebehandlung betragen jährlich je nach
Dialyseverfahren zwischen 60.000 bis 100.000 DM. Im Vergleich dazu kostet die
Nierentransplantation im Mittel im ersten Jahr 135.000 DM und in den Folgejahren
15.500 DM pro Jahr. Da die Behandlungskosten für einen Nierenkranken durch die
Krankenkassen auf die Solidargemeinschaft der Beitragszahler umgelegt werden lässt
sich errechnen in welchem Umfang der bevorzugte Einsatz eines
Behandlungsverfahren - Dialyse oder Transplantation - den individuell zu
erbringenden Finanzierungsaufwand betrifft. Aus dieser - fast schon egoistischen
- Sicht müsste jeder Krankenkassenbeitragzahler einem Organspender zum Dank
verpflichtet sein.
Unterschiedlich ist in Europa der Umfang, in dem terminal
niereninsuffiziente Patienten der Dialysebehandlung bzw. der Transplantation
zugeführt werden (s. Abb. 6) [11]. Während in Spanien und Norwegen bezogen auf
eine jährliche Neuerkrankungsrate von 60 Patienten pro eine Million Einwohner
fast 86% bzw. 77% der Patienten mit einem Nierentransplantat versorgt werden
sind es in Deutschland nur 49%. Der Rest der Patienten muss mit der langfristig
künstlichen Blutwäsche - falls verfügbar und finanzierbar - versorgt werden.
Es gibt Fälle, in denen eine Nierentransplantation den Empfänger vital gefährdet
oder ohne Erfolg ist. Bei kritischer Prüfung dürfte dies aber für einem Großteil
der nicht für eine Transplantation registrierten Patienten unzutreffend sein
[67]. Limitierend ist nur die Zahl der verfügbaren Spenderorgane, abhängig von
der öffentlichen Akzeptanz der Transplantation und Organspende.
Gründe für die terminale Niereninsuffizienz waren bei
Patienten neuangemeldet zur Nierentransplantation 1997 in Deutschland in 30% der
Fälle Glomerulonephritiden, in 12% vererbte oder angeborene Krankheiten, in 11%
Folgeschäden des Diabetes mellitus, in 9% interstitielle Nephritiden, in 8%
andere immunologische Erkrankungen und 32% andere Ursachen [64].
Die Langzeitergebnisse haben sich in den letzten zehn Jahren
aufgrund der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten sowie Betreuung der
Organempfänger gesteigert. Die Transplantatfunktionsrate beträgt nach einem
Jahr über 80 %, nach fünf Jahren über 60 - 70 % und nach 10 Jahren
über 50-60 % (s. Abb. 1 u. 2). [1] [25] [51]
Bestimmte Faktoren limitieren die langfristige Funktionsdauer
der transplantierten Niere [53]:
Grad der immunologischen Übereinstimmung von Spender und
Empfänger,
Form, Schweregrad, Häufigkeit und Behandelbarkeit von Abstoßungskrisen,
Art der Grunderkrankung,
Folgeschäden von Grund- oder Zweiterkrankungen,
Schädigungen des Transplantats durch Vorerkrankungen beim Organspender.
Nach der Nierenübertragung erfolgt eine intensive Überwachung
der Patienten. Es gibt drei Zeiträume [53], die im Prinzip auch für alle
anderen Organtransplantationen gelten:
(a) Die unmittelbar postoperative Phase umfasst die ersten
Stunden bis Tage nach Transplantation. Neben der Stabilisierung der
Vitalparameter und dem Ausschluss chirurgischer Komplikationen gilt die
Aufmerksamkeit der wieder einsetzenden Nierenfunktion. Gefürchtet sind
hyperakute oder frühe akute Abstoßungen.
(b) Die frühe Phase nach Transplantation umfasst die
ersten Monate nach Transplantation mit dem Übergang von der stationären zur
ambulanten Betreuung. In diesem Zeitraum spielen sich die bedeutendsten Veränderungen
ab. Trotz der Funktionsaufnahme des Transplantates drohen Komplikationen. Eine
engmaschige Verlaufskontrolle ist notwendig, damit akuten Abstoßungskrisen
und anderen Problemen begegnet werden kann. Die initial hohe Immunsuppression
wird nach bewährtem, individuell angepassten Schema auf eine niedrige
Dauertherapie reduziert. Standard ist heute eine Kombination von
Kortikosteroiden sowie Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil sowie Cyclosporin
oder Tacrolimus (FK506). Weitere Medikamente sind zugelassen oder werden
erprobt (z.B. Rapamycin). In der Initialphase werden ergänzend monoklonale
und humanisierte Antikörper gegen bestimmte Funktionsrezeptoren von
immunkompetenten Zellen gegeben (z.B. Basiliximax, Daclizumab). Akute Abstoßungskrisen
behandelt man je nach Befund mit Kortikosteroiden, Anti-Lymphozyten-/-Thymozyten-Globulinen
oder monoklonalen Antikörper (z. B. OKT3 = Muromonab CD3). Weitere
Verbesserungen erhofft man sich durch immunmodulatorisch wirkende oder
Toleranz induzierende Medikamente oder Antikörperpräparationen. Hier ist die
immunologische Grundlagenforschung bedeutsam. Im Rahmen der Immunsuppression
muss man an die Vielzahl der Nebenwirkungen und Interaktionen der Medikamenten
sowie erhöhte Gefährdung für Infektionen (viral, fungal, bakteriel) oder
Neoplasien denken und das Überwachungskonzept hierauf zusammen mit dem
Patienten abstimmen.
(c) Es folgt die späte Phase nach Transplantation, die
sich über die gesamte Funktionsdauer des Transplantates erstreckt. Die
Nierenfunktion pendelt sich auf ein individuelles Niveau ein. Eine
Verlaufskontrolle ist angezeigt, da auch jetzt noch vereinzelt Störungen -
wie oben - auftreten können. Die meisten transplantierten Organe stammen von
nichtverwandten Verstorbenen. Nach Jahren bis Jahrzehnten ist ein
Transplantatversagen (=chronische Abstoßung) möglich. Die chronische Abstoßung
ist vereinfacht gesehen ein schnellerer Alterungsprozess des Organs bedingt
durch multiple Ursachen als im Vergleich zu einem gesunden Menschen. Die Rückkehr
des Patienten an die Dialyse ist dann notwendig. Eine erneute Transplantation
unter erhöhtem immunologischen Risiko ist jedoch immer anzustreben.
Abbildung 1 und 2: Ergebnisse der Nierentransplantation in Tübingen:
Organfunktionsrate der Transplantate und Patienten-Überlebensquote bezogen auf
die Jahrgänge der Transplantation. Ab 1983 Ära der modernen Immunsuppression
mit besseren Ergebnissen. Organfunktionsrate sowie Überlebensquote der
Patienten bei Transplantation von Nieren von Lebendspendern sind bei geringer
Fallzahl (n=15 seit 1982) und ausgewähltem Kollektiv nicht repräsentativ.
(d) Späte Todesfälle nach der Transplantation sind heute häufig
Folge der vorbestehenden irreversiblen, insbesondere kardiovaskulären, Schäden
bedingt durch die langjährige Nierenerkrankung des Empfängers vor Eintritt der
terminalen Niereninsuffizienz [1] [33] [51]. Meist sind es kardiovaskuläre
Erkrankungen die Todesursache [33].
Die Lebertransplantation ist bei allen gutartigen
Lebererkrankungen, die sich in das Endstadium einer Leberzirrhose entwickeln
(z.B. nach Hepatitis B oder C, autoimmun Erkrankungen an Leberzelle oder
Gallenwegen), fulminantem Leberversagen, biliärer Atresie (Kinder),
metabolischen Erkrankungen sowie eingeschränkt bei Lebertumoren angezeigt [19]
[41]. Die Transplantation soll vor dem Auftreten der lebensbedrohlichen
Komplikationen des Leberausfalls erfolgen. Neben den meßbaren Laborparametern
ist beim chronischen Leberausfall die subjektive Einschätzung der Leistungsfähigkeit
des Patienten ein Parameter. Dabei können innerhalb von Tagen oder Wochen
dramatische Veränderungen im klinischen Zustand auftreten. Vorbereitend zur
Transplantation muss der Patient in einen - abgesehen vom Leberausfall und
seinen Folgeschäden - physisch sowie psychisch guten Zustand gebracht werden.
Gegebenenfalls muss unter Inkaufnahme der Exazerbation der hepatischen
Enzephalopathie durch Anlage eines transjugulär-porto-systemischen Shunts
(TIPPS) die portale Hypertension gesenkt werden mit dem Ziel Rückbildung der
Kollateralkreisläufe und des Aszites. Kontraindikationen für eine
Lebertransplantation sind lebenslimitierende Begleiterkrankungen,
Pfortaderthrombosen sowie erfolglos zu behandelnde psychiatrische Erkrankungen
oder psychosoziale Störungen (z.B. Suchtprobleme). Diese müssen im Vorfeld
immer ausgeschlossen sein. Kritisch ist die Indikation bei rezidivierenden
Erkrankungen zu stellen (Hepatitis-B- / Hepatitis-C-Infektionen,
Tumorerkrankungen, Äthanol). Bei Hepatitis-B-Virusinfektionen muss man in
Einzelfällen eine lebenslängliche virostatische Behandlung in Ergänzung zur
Immunsuppression durchführen um eine meist tödliche Reinfektion der
Transplantatleber zu verhindern.
Für den akuten Leberausfall gibt es außer der
Transplantation keine Behandlungsalternative. Zukünftig können vielleicht
maschinelle Ersatzverfahren oder Bioreaktoren helfen, den kurzfristigen Ausfall
der Leber bei Erkrankungen mit hoher Selbstregernerationsrate (z.B. fulminante
Hepatitis oder Intoxikationen) über einige Tage zu überbrücken und somit dem
Patienten eine Transplantation möglicherweise ersparen.
In Europa wird der Bedarf mit 12,5 bis 15
Lebertransplantationen pro eine Million Einwohner pro Jahr angeben, d.h. ca.
1000 pro Jahr in Deutschland. Weltweit wurden seit 1963 über 73.000 Lebern übertragen,
in Europa seit 1968 über 27.000, in Deutschland über 6.100 [11] [19] [22]
[66]. 1998 waren es ungefähr weltweit 10.000, in Europa 5.000 und in
Deutschland 700 [64]
Bei Patienten mit präoperativ ausreichend gutem
Allgemeinzustand und gutartigen Lebererkrankungen im Endstadium der Zirrhose
beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate über 80 %, die Fünf-Jahres-Überlebensrate
ca. 70 % (s. Abb. 3). [19] [41]. In der Notfallsituation des akuten
Leberversagens sind die Erfolgsaussichten aufgrund der vorbestehenden
Komplikationen durch den Leberausfall unmittelbar postoperativ reduziert (ca.
60%). Langfristig ergibt sich jedoch ein stabiler Verlauf mit einer äußerst
geringen Mortalität, ähnlich der der gesunden Normalbevölkerung. Bei bösartigen
Lebererkrankungen (Malignome) kommt es nach wenigen Jahren häufig zum tödlichen
Rezidiv des Tumors (s. Abb. 3). [19] [41]
Abbildung 3: Patientenüberleben nach Lebertransplantation
bei Zirrhose, akutem Leberversagen und Lebermalignom (European Liver Transplant
Registry [19]).
Im Rahmen des Diabetes mellitus entstehen aufgrund der
fehlenden eigenen Insulinproduktion im Pankreas (Diabetes Typ I) oder fehlenden
Insulinwirkung im Körper (Diabetes Typ II) trotz Insulingabe in
unterschiedlichem Ausmaß Folgeschäden. Nach Jahren kommt es zu Durchblutungsstörungen
(gefolgt von Amputationen, Herzinfarkten, Schlaganfällen etc.), Nervenleiden,
Erblindung und Nierenversagen.
Der Diabetes Typ I wäre durch Übertragung von Insulin
produzierenden Zellen heilbar. Leider sind die immunologischen Differenzen zum
fremden Gewebe eine unüberwindbare Barriere. Beim Diabetes Typ II versagt die
Insulinwirkung auf den Stoffwechsel im peripheren Gewebe. Nach anfänglichem
Hyperinsulinismus (bei maximal gesteigerter Insulinproduktion als
Gegenregulation) kommt es zum Organversagen. Die Insulingabe von außen wird
notwendig. Diabetes-Folgeschäden treten aber schon vor Beginn der
Insulinpflicht auf. Beim Diabetes Typ II käme es nach Übertragung von
insulinprodzierenden Zellen nur zur Wiederholung des Ablaufs ohne Vorteil für
den Patienten.
Abbildung 4: Ergebnisse der kombinierten
Nieren-Pankreas-Transplantation in Tübingen seit 1987.
Die isolierte Bauchspeicheldrüsentransplantation bei
Diabetes Typ I vor Beginn des Nierenversagens oder weiterer Folgeschäden ist
aufgrund der fehlenden Überwachungsmöglichkeit hinsichtlich der Abstoßungskrisen
heute noch ohne großen Erfolg. Als therapeutische Alternative steht nur eine
intensivierte Insulinsubstitution mit optimaler Schulung des Diabetikers zur
Verfügung. Nur nach Ausschöpfung und Versagen aller konservativer Maßnahmen
ist die Pankreastransplantation in Einzelfällen sinnvoll. Abzuwägen sind die
Risiken der notwendigen Langzeitimmunsuppression nach Transplantation gegenüber
den nicht immer sofort verzeichnenden positiven Einflüssen auf die diabetischen
Folgeschäden im Vergleich zur intensivierten Insulintherapie.
Falls ein Diabetiker dialysepflichtig wird ist die
Nierentransplantation die beste Behandlungsmöglichkeit der terminalen
Niereninsuffizienz, vorausgesetzt die diabetischen Folgeschäden lassen den
Eingriff und die spätere Immunsuppression zu. Dann verbessert eine kombinierte
Nieren-Pankreas-Transplantation Diabetikern vom Typ I mit endgradigem
Nierenversagen die Lebenslage erheblich durch die Vorteile der
Nierentransplantation sowie die der normalen Insulinproduktion der
transplantierten Bauchspeicheldrüse (Insulinzufuhr von außen entfällt). Die
guten Tübinger Resultate waren nur aufgrund der kritischen Indikationsstellung,
sorgfältigen Vorbereitung, Operationstechnik sowie Nachsorge möglich (s. Abb.
4). Die zusätzlich zur Niere transplantierte Bauchspeicheldrüse ist
langfristig kein Risikofaktor für den Patienten. Im ersten Jahr nach
Transplantation besteht eine erhöhte Morbidität im Vergleich zur isolierten
Nierentransplantation bedingt durch Transplantatpankreatitis,
Transplantatthrombose, Infekte und häufigere kortikoidresistente Abstoßungsreaktionen.
Unabhängig von einer gleichzeitig transplantierten Bauchspeicheldrüse führen
vorbestehende Diabetes-Folgeschäden an anderen Organsystemen langfristig immer
zu einer höheren Mortalität des Diabetikers im Vergleich zu allen anderen
Patientengruppen unabhängig vom angewandten Nierenersatzverfahren.
Vorteilhaft wäre die ausschließliche Transplantation von
Inselzellen (isoliert aus der Bauchspeicheldrüse), da nur endokrines Gewebe zur
Insulinproduktion übertragen würde. Der exokrine Anteil der Drüse (98%)
produziert nur Verdauungsfermente und ist Hauptverursacher von Komplikationen.
Derzeit gelingt noch keine zuverlässige Isolation der Inselzellen und lassen
sich die Inselzellen nicht ausreichend gegenüber Abstoßungsreaktionen schützen.
Die Ergebnisse der führenden europäischen Zentren überzeugen noch nicht [5]
[49] [48] [60]. Langfristig wird durch den Einsatz von Biomaterialien, die das
Inselzellgewebe vor dem Zugriff durch immunkompetente Zellen schützen sich eine
Behandlungsoption ergeben. Bis dahin wird man aber auf die
Transplantationstechnik des gesamten Organs mit Ableitung des
Pankreas-Verdauungssaftes in die Blase oder den Darm leben müssen.
In Europa erfolgten 1998 über 470 Pankreastransplantationen
[9] [11], in Deutschland 189 und in den USA 1218, meistens in Kombination mit
einer Niere. In Deutschland gibt es über 150.000 Menschen mit einem Diabetes
vom Typ I in Deutschland, mehrere Millionen mit einem Diabetes vom Typ II. Es
gibt nur wenige Zentren, die sich seit Jahren auf Pankreastransplantationen
spezialisiert haben.
Bei Patienten mit Kardiomyopathie, koronaren Herzkrankheit,
angeborenen Herzfehlern oder anderen Herzerkrankungen im Endstadium lässt sich
durch eine Herztransplantation eine "Heilung" erreichen bzw. ist ein
langfristiges Überleben möglich. Mit "Kunstherzen" kann man notfalls
die Zeit bis zur Transplantation überbrücken (Bridging). Überlebensalternativen
zur Herztransplantation gibt es derzeit für Patienten im Endstadium des
Funktionsausfalls des Herzen nicht. Realisierbar wäre die Entwicklung von
routinemäßig einpflanzbaren Pumpsystemen, wobei die Energieversorgung ein
Hauptproblem ist.
In Deutschland gibt es pro Jahr rund 1000 Patienten, denen
durch eine Herztransplantation geholfen werden könnte, 1998 erfolgten 542.
Weltweit wurden seit 1967 über 52.000 Herzen übertragen, davon 10% in
Deutschland [22] [30] [64] [66]. Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten
durch die Herztransplantation gibt es in Europa erhebliche Unterschiede, z.B.
wurden 1998 bezogen auf die Bevölkerungszahl in Österreich oder Belgien fast
doppelt so viele Menschen versorgt wie in Deutschland (s. Abb. 13): 11,9 bzw.
10,1 bzw. 6,8 pro Million Einwohner.
Heute leben fünf Jahre nach einer Herztransplantation 60 -
70% der Patienten (s. Abb. 5). Vor Transplantation waren aufgrund der Herzschwäche
95% der Patienten nicht in der Lage geringste körperlicher Belastungen (z.B.
aus dem Bett aufstehen) ohne Beschwerden durchzuführen, sogar unter
Ruhebedingungen 75% nicht beschwerdefrei. Nach der Transplantation sind fast
alle leistungsfähig und beschwerdefrei (s. Abb. 5) [34]. Nach drei Jahren sind
über 95% der lebenden Patienten normal körperlich leistungsfähig [30].
Herzkranke Menschen werden in Deutschland frühzeitig berentet, lange bevor nach
Ausschöpfung aller medikamentösen Maßnahmen eine Herztransplantation in Erwägung
gezogen wird. Nach der Transplantation ist dann der Weg zurück ins Berufsleben
schwer. Ursache hierfür ist die kontinuierlich parallel zur fortschreitenden
Herzinsuffizienz von außen leicht zu erkennenden abnehmende Leistungsfähigkeit
der Menschen, ganz im Gegensatz zu Leber- oder Nierenkrankheiten: Dort werden
schwerwiegende Leistungsausfälle über lange Zeit subjektiv kompensiert und von
der Umwelt nicht wahrgenommen obwohl gravierende Funktionseinbußen der Organe
schon bestehen.
Abbildung 5: Ergebnisse der Herztransplantation und
subjektive Beschwerden vor und nach Transplantation entsprechend der
New-York-Heart-Association (modifiziert nach [34]):
NYHA I: beschwerdefrei,
NYHA II: Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung,
NYHA III: Beschwerden bei geringer körperlicher Belastung,
NYHA IV: Beschwerden bereits in Ruhe ohne jegliche körperliche Belastung.
Neben der kombinierten Herz-Lungentransplantation ist die
Transplantation einer Einzel- oder Doppellunge an ausgewählten Zentren
etabliert. Die Patientenüberlebensraten haben sich kontinuierlich verbessert
und liegen heute bei 50 % in einem Zeitraum von 5 Jahren [17] [30]. Rund
14.000 Lungentransplantationen, isoliert oder in Kombination mit einem Herz,
wurden weltweit durchgeführt, in den letzten Jahren in Europa ca. 4.200 bzw. in
Deutschland ca. 800 [9]. Die Indikation besteht bei isolierten
Lungenerkrankungen nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemöglichkeiten
und rascher Progression des Krankheitsverlaufs mit ständiger Sauerstoffabhängigkeit,
zunehmender Immobilität sowie einer Lebenserwartung von unter 12-18 Monaten.
Nieren sind paarig angelegte Organe. Prinzipiell ist ein
problemloses Leben jahrzehntelang mit nur einer Niere bei den meisten Menschen möglich.
Somit könnte eine Niere von einem lebenden Spenden entnommen werden ohne ein zu
großes Risiko einzugehen, falls es keine medizinischen Bedenken gibt.. Bereits
seit den ersten Nierentransplantationen in den frühen fünfziger Jahren gab es
Lebendspenden. Die ersten Transplantationen erfolgten zwischen Geschwistern oder
genetisch Verwandten, um dank einer möglichst hohen Übereinstimmung der
Gewebsmerkmale das Risiko der Organabstoßung zu reduzieren. Rund ein fünftel
aller Nierentransplantate weltweit stammt von Lebendspendern.
Das postoperative Risiko für den Nierenempfänger nach einer
Lebendspende ist analog dem der o.a. Transplantationsverfahren nach postmortaler
Organspende. Für den Nierenspender wird das Mortalitätsrisiko mit 0,03% bis 1%
angegeben, das unmittelbar postoperative Morbiditätsrisiko mit 0 bis 7% [42].
Lebertransplantationen von Lebendspendern sind dank dem
segmentalen Aufbau der Leber und der technisch realisierbaren Übertragung von
nur einem Leberteil oder Lebersegmenten möglich. Dabei wird nur ein Teil des
Organs vom Spender entnommen und übertragen. Operationstechnisch ist es für
den Spender aufwendig und riskant. Besonders bei Kindern ist dies durch Spende
eines Lebersegments von einem Elternteil der letztmögliche Ausweg aus dem
Dilemma zwischen drohendem Tod und der Lebenschance durch eine Transplantation.
Beim Erwachsenen ist die Größendifferenz zwischen dem Lebersegment, das ohne
gravierende Folgen beim Lebendspender entnommen werden kann, und der
erforderlichen Mindestgröße für eine ausreichende Leberfunktion im Empfänger
ein unüberwindbares Hindernis
Bei der Lunge ist im Rahmen der Lebendspende die Übertragung
von Lungenlappens möglich.
Auf die Möglichkeit der Lebendspende im Bereich der
Nierenersatztherapie wird in den europäischen Ländern im unterschiedlichen Maße
zurückgegriffen (s. Abb. 6) [9]. Diese Unterschiede sind bedingt durch die
historisch gewachsenen soziokulturellen Gegebenheiten sowie Infrastruktur zur
Versorgung mittels Dialyse oder Transplantation nach postmortaler Organspende. Während
1998 in Norwegen rechnerisch 77% der jährlich neu terminal niereninsuffizienten
Patienten durch eine Transplantation versorgt wurden mit einem Anteil von
Lebendspenden von 38%, wurden in Spanien 86% dieser Patienten durch eine
Transplantation versorgt mit einem Anteil von Lebendspenden von 1%. In
Deutschland scheint man mehr der Dialyse zu vertrauen: 49% der jährlich neu
terminal niereninsuffzienten Menschen werden transplantiert mit einem Anteil der
Lebendspende von 15% [9] [11]. Dabei stammten alle Transplantate bei
Lebendspenden von Volljährigen. Die Zahl der Lebendnierenspenden hat in
Deutschland in den letzten Jahren deutlich zugenommen [64].
Abbildung 6: Nierentransplantationen in Europa 1998 pro eine
Millionen Einwohner gegliedert nach Organherkunft aus postmortalen Organspenden
(Nieren/Mio. Ew) sowie Lebendspenden (LRD-N/Mio. Ew) [10] [11].
Die Lebendspende wirft eine Reihe von ethischen Fragen auf.
Neben den medizinischen Risiken für den Spender besteht das monetäre und
psychosoziale Missbrauchspotential. Das Dilemma ließe sich in den zivilisierten
Ländern durch eine gut strukturierte und akzeptierte Form der postmortalen
Organspende lösen.
In Ländern der Dritten Welt könnte die Lebendspende eine
Option im Rahmen der kostengünstigsten Nierenersatztherapie sein.
Dialyseverfahren sind dort, genauso wie aufwendige Intensivmedizin als Grundlage
der postmortalen Organspende, unbezahlbar. Zu finanzieren wäre neben dem
operativen Eingriff die Nachbehandlung des Empfängers und Spenders. Für den
Spender muss man das Gesundheitsrisiko nach Nephrektomie anders beurteilen als
dies der Fall in industrialisierten Ländern ist. Leider sprechen die negativen
Erfahrungen im Rahmen des Organhandels gegen die Lebendspende in den Ländern
der Dritten Welt. Es sind zwar nur wenige Fälle bekannt, in denen sich Araber
oder Europäer durch finanzielle Einflussnahme auf den Nierengeber die
Bereitschaft zur Lebendspende erkauften, aber die Ausnutzung der Armut und damit
verbundenen Notlage der Menschen sind mit unseren Wertvorstellungen nicht
vereinbar. Das Transplantationsgesetz stellt für Jeden die Beteiligung an
kommerziellen Organübertragungen unter Strafe. Dies betrifft Organgeber,
beteiligtes medizinisches Personal, Vermittler und Organnehmer unabhängig von
irgendeinem Ort auf der Welt [12].
Die Hornhaut (Kornea) schließt das Auge nach vorne außen
wie ein Uhrglas ab. Durch Infektionen (z.B. Herpesvirus), Verletzungen (z.B. Verätzung)
oder andere Erkrankungen (z.B. Keratokonus) kann sie eintrüben oder einreißen.
Im ersten Fall ist man blind, im zweiten Fall ist der gesamte Augapfel gefährdet
bis hin zum Patienten durch eine weitergehende Infektion des Gehirns.
Die Korneatransplantation ist die erfolgreichste
Gewebstransplantation (90%). Die Transplantate werden gut toleriert, da das
Hornhautgewebe nicht von Blutgefäßen durchzogen ist sondern nur durch den
Gewebesaft ernährt wird. Dies hat zwei Konsequenzen: Einerseits ist nach der
Gewebeübertragung nur anfänglich eine Immunsuppression notwendig – im
Gegensatz zu der lebenslänglichen bei Organen – weil die immunkompetenten
Zellen aus den Blutgefäßen nicht an das Gewebe herankommen und anderseits kann
jeder Verstorbene spenden weil das Hornhautgewebe aufgrund der Versorgung über
den Gewebesaft bis zu drei Tage ohne Sauerstoffversorgung auskommt im Gegensatz
zu Organen, die nur wenige Minuten Sauerstoffmangel vertragen.
Weltweit werden pro Jahr 100.000 Korneaübertragungen
durchgeführt. In Deutschland warten ca. 5.000 Menschen auf eine Hornhaut. Bei
den ca. 900.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland wird leider nur in 1.000
bis 2.000 Fällen an die Korneaspende gedacht und sie realisiert.
Der Gedanke Organtransplantation bedeutet die Erkenntnis für
Eltern und Kinder, dass das Leben des betroffenen Kindes von nun an ohne diese
Operation sehr begrenzt ist. Bei Säuglingen müssen Eltern Entscheidungen
alleine treffen, bei älteren Kindern zusammen mit ihren Kindern. Dies setzt
voraus, dass sie kompetent und frühzeitig über die etablierten
Behandlungsmethoden der Nieren-, Herz, Herz-Lungen, Lungen, und
Lebertransplantation informiert wurden. Im prä-, peri- und postoperativen
Verlauf ergeben sich einschneidende Erlebnisse, auf die man als betroffenes Kind
und Eltern vorbereitet werden muss. Langfristig normalisiert sich weitgehend das
Leben und die Entwicklung des Kindes. Endgradige Organerkrankungen im
Kindesalter sind selten, die Behandlung erfolgt in wenigen spezialisierten
Zentren. In der Basisversorgung - wohnortnah - ist der pädiatrische Hausarzt
gefordert: Rechtzeitig muss die Planung zur Vorstellung im spezialisierten
Zentrum eingeleitet werden, gleiches später für die Nachsorge in Kooperation
mit dem Zentrum. Situations- und Altersgerecht muss man auf den
Krankheitsverlauf und die Entwicklung der Kinder eingehen und mit sehr
unerwarteten Verarbeitungsweisen des konkret Erlebten rechnen. Verfahren und
Indikationen bei Kindern (<15 Jahre) werden kurz dargestellt:
Nierentransplantation
Jährlich werden 2 Kinder pro eine Millionen Einwohner in
Mitteleuropa terminal niereninsuffizient. Ursachen sind
in 2/3 der Fälle angeborene (z.B. Dysplasien,
Missbildungen der Harnwege) oder vererbte Krankheiten,
in 1/3 der Fälle die auch für den Erwachsenen typischen
Krankheiten wie chronische Glomerulonephritis, hämolytisch urämisches
Syndrom oder interstitielle Nephritis.
Seit der ersten Publikation über die Ergebnisse von pädiatrischen
Nierentransplantationen 1966 durch Potter et. al. heißt es in den Publikationen
durchgängig, dass die Nierentransplantation bei Kindern das bevorzugte
Behandlungsverfahren der terminalen Niereninsuffizienz ist, auch im Hinblick auf
die normale Lebens- und Wachstumsentwicklung.
Während Kinder ab einem Körpergewicht von 10 kg das Organ
eines Erwachsenen erhalten können, ist dies bei kleineren schwierig.
Bedeutungsvoll ist das Herzzeitvolumen, dass für eine adäquate
Nierendurchblutung notwendig ist. Es beträgt für eine transplantierte Niere
bei Erwachsenen 1/10 der Pumpleistung, bei kleinen Kindern rund 1/4. Bei der
chirurgischen Technik muss man die Größe des Empfängers berücksichtigen:
Falls technisch möglich, wird das Organ in die Fossa iliaca plaziert und an die
Iliakalgefäße angeschlossen, andernfalls abdominell mit Anschluss an Vena cava
und Aorta. Postoperativ drohen akut Gefäßthrombosen wegen der winzigen Blutgefäße
der Kinder: Neben einer kontinuierliche Heparinisierung sind zur Gewährleistung
einer guten Zirkulation hohe zentralvenöse Drücke erforderlich. Zu beachten
sind Störungen der Blasenfunktion bei vorbestehenden Missbildungen.
Immunologisch scheinen Kinder eher stärker zu reagieren als
Erwachsene. Da bei relativ hoher Nierenmasse (z.B. Erwachsenenniere
transplantiert auf Kleinkind) sich die Funktionsparameter erst sehr spät verändern
ist eine subtile Nachbeobachtung durch den Arzt und die Eltern notwendig:
Beispielsweise sind unspezifische Fieberreaktionen höchst suspekt für Abstoßungsreaktionen
ohne das Laborparameter wesentlich verändert sind.
Nach der Transplantation unter Immunsuppression sind virale
Infektionen ein Risikofaktor, da Kinder in der Regel diese noch nicht
durchgemacht haben oder keinen ausreichenden Impfschutz besitzen (z.B.
Varizellen, Hepatitis A und B, daher: vor Transplantation impfen) oder es gegen
diese Viren keine Prophylaxe gibt (z.B. CMV, EBV). Es dürfen nie
Lebendimpfstoffe appliziert werden (z.B. Polio oral, Mumps, Masern). Bei
entsprechenden Infektionen (z.B. Masern, Windpocken) in der Umgebung müssen
ggf. präventiv spezifische Immunglobuline oder Virostatika gegeben werden (z.B.
Acyclovir bei Varizellen). Bei infektiösen ‘’endemischen’’
Kinderkrankheiten muss frühzeitig an eine Freistellung vom Kindergarten oder
Schulbesuch sowie kritische Überwachung gedacht werden. Das Problem haben die
Eltern oder Kinder bei guter Zusammenarbeit meist von sich aus im Griff.
Die Immunsuppression ist ein lösbares Problem.
Besonderheiten sind zu beachten. In der Regel wird eine Dreifach-Kombination
(Steroide + Ciclosporin A oder Tacrolimus + Mycophenolat-Mofetil) angewandt,
fallweise initial ergänzt um eine Interleukin-2-Rezeptor-Blockade mit
spezifischen Antikörpern. Der Metabolismus der Medikamente ist im Vergleich zum
Erwachsenen rascher, so dass höhere Dosen notwendig sind (z.B. Ciclosporin A in
doppelter Dosierung (8-10 mg/kg KG anstatt 5mg/kg KG) verteilt auf drei
Tagesdosen, Monitoring via Blutspiegel). Die Steroidmedikation wird frühzeitig
weitestgehend reduziert und oft auf eine alternierende Verabreichung umgestellt.
Die Immunsuppression ist auf die individuelle Reaktionsweise des Kindes und die
Nebenwirkungen anzupassen. Empfehlenswert ist eine regelmäßige Tumorvorsorge,
da nach jahrzehntelanger Immunsuppression Malignome auftreten können. Im Frühstadium
behandelt sind sie fast immer kurabel.
Nach zehn Jahre funktionieren 65% der Transplantate und leben
über 95% der Patienten (Zürich, 1985-1994). Hinsichtlich der sozialen
Integration ist es erfreulich, wenn über 63% der Kinder einen eigenen Hausstand
gegründet haben und über 52% mit einem Partner zusammen leben und in einem
Viertel der Fälle selber Kinder haben (Zürich, 1997: transplantierte Kinder
aus 1980-1997).
Da der gesundheitliche Fortschritt des Kindes mit der
psychischen Entwicklung einher geht muss auf eine psychosoziale Betreuung der
Kinder, ihrer Geschwister und Eltern geachtet werden. Besonders Nebenwirkungen
von Medikamenten können in Extremfällen zu erheblichen Problemen führen. Dem
persönlichen Engagement von Herrn Professor Dr. med. R. Pichlmayr und seiner
Frau, Pioniere der Transplantationsmedizin, ist es zu verdanken, das es speziell
für Kinder in Deutschland nach Organtransplantationen oder Dialysebehandlung
eine Rehabiltationszentrum in Tirol gibt, wo auf diese Fragen eingegangen wird.
Herztransplantation
Seit jenem Dezemberabend 1967 in Kapstadt, an dem Christian
Banard das erste Herz transplantierte hat sich mit den operationstechnischen und
immunsuppressiven Fortschritten seit den 80er Jahren die Herztransplantation als
Behandlungsverfahren im Kindes- und Neugeborenenalter mit weltweit über 3.500 Fällen
etabliert. Der überwiegende Teil der Kinder kann nach wenigen Wochen bis
Monaten wieder bei einer guten Lebensqualität den Kindergarten oder die Schule
besuchen und in die Berufsausbildung integriert werden. Die Teilnahme an Schul-
oder Vereinssport ist normal.
Indikationen für die Herztransplantation sind bei
Neugeborenen und Kleinkindern angeborene Herzfehler (46%), z.B. Hypoplastisches
Linksherzsyndrom, Shone Komplex, schwerste Ebstein Anomalie u.a. Herzfehler mit
kardialer Minderfunktion, bei größeren Kindern Cardiomyopahtien (44%), meist
DCM. Der ideale Transplantationszeitpunkt ist, wenn die Überlebenszeit des
Kindes unter einem halben bis einem Jahr liegt.
Komplikationen treten gehäuft früh postoperativ auf, meist
als Folgeschäden der vorausgegangenen kardialen Erkrankung (z.B. pulmonale
Hypertonie) und der damit einher gehenden Immobilisation, akute Abstoßungen
sowie Nebenwirkungen der initial sehr hohen Immunsuppression mit Infektgefährdung.
Das Monitoring von Abstoßungen wird möglichst wenig invasiv durchgeführt.
Hinsichtlich Abstoßungsüberwachung, Immunsuppression, Rehabilitation u.s.w.
gelten analog die gleichen Aussagen wie zur Nierentransplantation.
Weltweit beträgt das Empfängerüberleben ca. 75% nach einem
Jahr und 65% nach fünf Jahren, wobei in deutschen Zentren bessere Ergebnisse
erreicht werden (75% auf 5 Jahre).
Lungentransplantation und Herz-Lungentransplantation
Die Herz-Lungentransplantation wird heute bei Kindern
wesentlich seltener angewandt (weltweit 20-30 pro Jahr) als die isolierte Lungen
Transplantation (weltweit über 60 pro Jahr). Die Fortschritte in der isolierten
Lungentransplantation sowie der Mangel an Spenderorganen führten zu dieser
Entwicklung. Hauptindikationen sind die Zystische Fibrose, Folgeschäden
angeborener Herz-Lungenfehler oder primäre pulmonale Hypertonie. Idealer
Transplantationszeitpunkt ist, wenn die Lebenserwartung unter Ausschöpfung
aller konservativen Maßnahmen weniger als 1 Jahr beträgt.
Ca. 50% der Empfängerkinder leben nach fünf Jahren mit sehr
erfreulichen Verläufen.
Lebertransplantation
Indikationen sind
Zirrhosen in Folge von Gallengangsatresien (falls
Portoenterostomie (Kasai-Op) langfristig ohne den gewünschten Erfolg war),
chronischer Hepatitis (viral) oder kongenitaler Fibrose oder
angeborene Stoffwechselstörungen, z.B. Hämochromatose,
Tyrosinose, M. Wilson, Glykogenspeicherkrankheiten, Alagille Syndrom, alpha-1
Antitrypsin-Mangel oder
akutes Leberversagen in Folge von Virusinfekten oder
Vergiftungen
Die Lebertransplantation sollte rechtzeitig vorm Auftreten
von hepatischen Dekompensationen und ihren lebenslimitierenden Folgeschäden
durchgeführt werden.
Aufgrund des anatomischen Platzbedarfes und der Mindestmasse
von Hepatozyten - erforderlich zum Überleben - müssen die Organe von gleich
großen Spendern stammen. Aufgrund des Organmangels werden für Kinder auch
Leberteilsegmente von Spenderlebern Erwachsener transplantiert (Split-Leber).
Diese Fälle sind technisch herausfordernd, besonders die Rekonstruktion der zu-
und abführenden Blutgefäße sowie Gallengänge. Postoperativ ist das
Thromboserisiko aufgrund der zarten Blutgefäße besonders bei sehr kleinen Empfängern
hoch. Sorgfältige Überwachung und angepasste Kreislaufsituation und Medikation
ggf. inklusive Antikoagulation sind notwendig.
Die Ergebnisse der Transplantation sind denen von Erwachsenen
gleichwertig. Nach überstandener postoperativer Phase (erstes Jahr) entspricht
die Mortalität der Normalbevölkerung (Ein und 10-Jahresüberleben >
80-70%). Die Nachbehandlung ist an die Entwicklung des Kindes anzupassen.
Hinsichtlich Abstoßungsüberwachung, Immunsuppression, Rehabilitation u.s.w.
gelten analog die gleichen Aussagen wie zur Nierentransplantation.
Pankreastransplantation:
Einzigste Indikation für die Pankreastransplantation mit dem
Ziel Normalisierung der endokrinen Funktion ist der Diabetes Typ I. Die
isolierte Pankreastransplantation hat noch nicht den gewünschten Erfolg (Ziel:
Einjahres Funktion > 80%), sie kommt daher bei Kindern derzeit nicht vor.
Erst im jüngeren Erwachsenenalter manifestieren sich die diabetsiche Folgeschäden,
die ein Organsersatzverfahren erfordern (z.B. diabetische Nephropathie) mit
weitergehenden Fragestellungen einschließlich der Organtransplantation. Dies
schließt aber nicht aus, dass man durch suffiziente Vorsorge und Behandlung
(z.B. Diabetesschulung, intensivierte Insulintherapie) versucht den Ansatz von
Folgeschäden zu vermeiden oder zumindest zeitlich hinauszuschieben.
Organspende
Die Betreuung von pädiatrischen Organspendern auf einer
Intensivstation ist eine Herausforderung für das beteiligte ärztliche und
pflegerische Personal dar. Neben psychischen Aspekten, die jeder Todesfall im
Kindesalter an für sich mit sich birgt, sind es medizinische und
organisatorische Dinge, die sich vom Erwachsenen unterscheiden.
Erstaunlicherweise reagieren Eltern auf die Bitte um eine Organspende nach
Todesfeststellung (Hirntod) wesentlich offener und bewusster als bei
vergleichbaren Situationen im Erwachsenenalter. Oft ist beim Gespräch der
Wunsch der Eltern vorhanden, in einer für sie persönlich ausweglosen Situation
doch noch etwas zu tun. Bei der Todesfeststellung sind die Richtlinien der
Bundesärztekammer zu beachten. Sie berücksichtigen sehr genau die
unterschiedliche Pathopyhsiologie des kindlichen Hirngewebes (0-2 Jahre) im
Vergleich zum Erwachsenen.
Da die meisten Menschen zwei Nieren haben, ist die
Lebendspende einer Niere von Eltern auf ihre Kindern möglich. Dies ist bei
Kindern häufiger der Fall als bei Erwachsenen. Der enorme Leidensdruck für die
Eltern eines dialysepflichtigen Kindes dürfte der Faktor sein, selbst ein persönliches
Risiko einzugehen.
Die Übertragung von tierischen Organen auf den Menschen
(Xenotransplantation) ist als klinische Behandlungsmethode derzeit nicht verfügbar.
Trotz gentechnologischer Modifikationen im Erbgut der Spendertiere – dem
Hausschwein – und Fortschritten in der Immunsuppression sind die
immunlogischen Barrieren zwischen Mensch und Tier ein derzeit unüberwindbares
Hindernis. Erschwerend kommt heute noch hinzu, das Tiere andere
Krankheitserreger in sich tragen als Menschen und diese in einem
unterschiedlichen Umfang für Mensch oder Tier bedrohlich sind. Aber die
grundlegenden Erkenntnisse aus den Tierversuchen haben bereits ihre Umsetzung in
den Behandlungsstrategien der Medizin gefunden. Langfristig ist mit
Fortschritten bis hin zum praktischen Einsatz am Menschen zu rechnen.
Auf der folgenden Seiten wir die
Organspende benahdelt
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