Organspende & Transplantation

Organspende

Anhand folgender Aufteilung erfahren Sie alles Wichtige und Wissenswerte zum Thema.

Struktur und Ablauf
Gehirnschädigungen und Hirntod
Zustimmung zur Organspende in Deutschland
Spenderkriterien und Ablauf der Organentnahmeoperation

Beim endgradigen Versagen von Leber, Herz, Lunge, Niere oder Pankreas kann die Übertragung eines Spenderorgans lebensrettend sein. Grundvoraussetzung hierfür ist die gut koordinierte und organisierte Organspende unter Berücksichtigung der neuesten medizinischen Erkenntnisse und Wertvorstellungen. Im Transplantationsgesetz (TPG) [12] sind alle Detailfragen geregelt, die Praxis - wie hier beschrieben - entspricht schon seit Jahren den Inhalten.

Struktur und Ablauf der Organspende [12] [24] [23] [63]

Vorgestellt werden anhand der Infrastruktur Transplantationszentrums Tübingen (TPZ) die Abläufe der Organspende und -transplantation (vgl. §9-10 TPG). Im TPZ ist ein Bereitschaftsdienst für die Betreuung von Organspenden und Transplantationen organisiert:

Transplantationskoordinator für die Kommunikation und Koordination im Rahmen einer Organspende,
unabhängiger Neurologe der Neurologischen Universitätsklinik zur Hirntodfeststellung,
Transplantationschirurgen für die Organentnahme- und Transplantationsoperation,
Transfusionsmediziner für die immunologische Diagnostik,
Anästhesierten, Urologen, Nephrologen, Kardiologen, Hepatologen und Hämatologen zur Betreuung von Organspendern und -empfängern,
Eurotransplant und andere Transplantationszentren bezüglich spender- und empfängerspezifischer Fragen.

Jeder Organspender wird über den Transplantationskoordinator der Organisationszentrale (Koordinierungsstelle nach §11 TPG) an Eurotransplant (Vermittlungsstelle nach §12 TPG) nach zweifelsfrei festgestelltem Hirntod und vorliegender Einwilligung gemeldet (vgl. §3-7,13-14,16, TPG). Alle Organempfänger aus Deutschland, Österreich und den Benelux-Staaten sind bei Eurotransplant auf der Warteliste registriert (vgl. §10-14,16 TPG). Nach den generell akzeptierten Vergaberegeln erfolgt durch Eurotransplant die Selektion der Organempfänger nach medizinischer Dringlichkeit, Blutgruppenverträglichkeit, Übereinstimmung der Gewebsmerkmale (Nieren) oder anatomischer Größe (Herz, Lunge, Leber), Wartezeit sowie Transportwege.

Eurotransplant ist eine Stiftung mit Sitz in Leiden, Holland. Die Organisationszentralen der Transplantationszentren trägt die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO), 1984 aus dem Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation (KfH) hervorgegangen. Das KfH wurde 1969 als Privatinitiative zur Selbsthilfe gegründet weil damals die Versorgung von Nierenkranken mit Dialyse und Nierentransplantation fehlte sowie mancherorts die Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Die Finanzierung der Organspende und Transplantation erfolgt über Organisationspauschalen, die bei erfolgter Transplantation mit den Kostenträgern der Krankenversicherten abgerechnet werden. Darüber werden Krankenhäusern, an denen eine Organentnahmeoperation erfolgte, die Kosten für die zusätzlich erbrachten Leistungen und Mehraufwendungen nach Hirntod gemäß den Vereinbarungen mit den Krankenhausgesellschaften erstattet. Bis zum festgestellten Tod besteht eine Behandlungspflicht, für die die Krankenkasse des Patienten aufkommt. Nach dem Tod werden die im Rahmen der Organspende anfallenden Kosten durch das oben genannte System auf die Kostenträger der Organempfänger umgelegt, da es sich um eine Versorgungsaufgabe aller Krankenhäuser handelt. Diese Kosten sollten nur einmalig dem Budget der transplantierenden Klinik zugerechnet werden.

Abbildung 7: Organisation und Einbindung von Organspende und Transplantation in den Versorgungsauftrag der Krankenhäuser

Das TPZ arbeitet eng mit den Krankenhäusern der Region zusammen (vgl. §7,77 TPG). Aufgrund des persönlichen Engagements der Kolleginnen und Kollegen vor Ort besteht eine gute Kooperation:

Bei Patienten mit eingetretenem Hirntod wird die Möglichkeit einer Organspende aus medizinischer Sicht besprochen. Die Hirntoddiagnostik wird zuvor abgeschlossen. Die behandelnden Ärzte der Intensivstation klären die Angehörigen über den tragischen Krankheitsverlauf auf. Zusammen mit dem Transplantationskoordinator wird behutsam um eine Organspende im Sinne des Verstorbenen gebeten. Nach Zustimmung wird Eurotransplant informiert und die Organentnahmeoperation geplant. Bei einer Mehrorganspende muss im Vorfeld der Ablauf der Transplantation der Organempfänger im Detail feststehen, da Herz, Lunge, Leber und Pankreas nur eine geringe Zeit der Ischämie (fehlenden Blutversorgung) tolerieren. Eine Rückmeldung über die Transplantationen und ihre Ergebnisse erfolgt an alle Beteiligten. Alle Vorgänge sind zu dokumentieren, wobei die Anonymität zwischen Spender und Empfänger gewahrt bleiben muss. Strafbar sind alle illegalen Aktivitäten oder Unterlassungen sowie jegliche Beteiligung an Organhandel (vgl. . § 17-20 TPG).

Gehirnschädigungen und Hirntod [2] [6] [7] [47] [54] [59]

Genauso, wie jeder der 82 Millionen Bundesbürger an Herz-, Leber- oder Niere erkranken und auf eine Transplantation angewiesen sein kann, besteht tagtäglich die Gefahr für eine schwerste Kopfverletzung, Hirnblutung oder andere Gehirnschädigung. Dank der modernen Untersuchungs- und Operationstechniken sowie Intensivmedizin und Versorgung im Rettungswesen überleben die meisten Menschen solche Notfälle. Aber die Medizin hat Grenzen, manchmal verstirbt der Patient noch an der Unfallstelle oder auf der Intensivstation. Nur selten - in 0,8% aller ca. 500.000 Todesfälle pro Jahr in deutschen Krankenhäusern - kommt es zum Hirntod auf der Intensivstation unter künstlicher maschineller Dauerbeatmung und Herzunterstützung. Wurde das Gehirn durch Verletzung, Blutung oder Sauerstoffmangel unwiederbringlich zerstört, fehlen nicht nur die menschlichen Reaktionen, es fehlt die gesamte lebensnotwendige Regulation des Herzens, der Atmung und Schutzreflexe. Der Schädelinhalt (Gehirn) verwest (Nekrose). Dies ist der Hirntod. Er ist von außen als vollständiger und irreversibler Ausfall aller Gehirnfunktionen einschließlich des Hirnstamms messbar, erkennbar und begreifbar.

Ursachen für den Hirntod sind traumatisch bedingt

(25 % der Fälle)
durch Schädelhirnverletzungen isoliert oder assoziiert mit Mehrfachverletzungen anderer Körperteile nach Verkehrs-, Arbeits- und Freizeitunfällen

oder atraumatisch bedingt

          (75% der Fälle)
          durch intrazerebrale, subarachnoidale oder epudurale Blutungen bzw. Aneurysmarupturen

Zerebrale Ischämien infolge von Gefäßverschlüssen oder Thrombosen bzw. Verschlusshydrocephalus

Komplikationen von primärer Hirntumoren.

sowie sekundäre Ursachen für den Hirntod durch zerebrale Hypoxie infolge von Herzstillstand und Reanimation, Ertrinkungs- und Erstickungsunfällen oder Intoxikationen.

Äußere sichtbare Zeichen oder Verdachtsmomente des Hirntodes sind:

Ausfall von Großhirn- und Hirnstammfunktion (irreversibles Koma, Hirnstammarefelxie, keine Eigenatmung)
Hämodynamisch instabil = Blutdruckabfall (Ausfall der Vasomotorenkerne und Herz-Kreislaufregulation)
Diabetes insipidus = Wasserharnruhr (Fehlende Produktion von Antidiuretischen-Hormon im Rahmen der ausgefallenen neuro-endokrinen Regulation)
Hypothermie (Ausfall des Hypothalamus und Temperaturregulation) falls kein Infekt vorliegt.

In der finalen Phase vor Eintritt des Hirntodes kommt es aufgrund des progredienten Hirnödems (=Hirnschwellung) infolge der zellulären Hypoxie (=Sauerstoffmangel) zu schwankend extrem hohen Blutdruckwerten und sehr hohen Körpertemperaturspitzen.

Jeder Patient mit einer schwersten zerebralen Läsion muss das Maximum an verfügbarer Therapie erhalten um mögliche bleibende Schäden zu verhindern [27] [35] [36]. Erst wenn sich nach 24 bis 48 Stunden die Prognose als absolut infaust erweist und Verdachtsmomente für den Hirntod vorliegen, erfolgt die Hirntoddiagnostik. Die Hirntodfeststellung nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ist von der Organspende unabhängig. Ihre sachgemäße Durchführung beweist zweifelsfrei, dass das Gehirn vollständig abgestorben ist. Sie erfolgt durch zwei unabhängige Untersucher und gliedert sich in vier Phasen:

Prüfung der Voraussetzungen zur Hirntodfeststellung mit dem morphologischen Beweis der tödlichen Hirnschädigung (z.B. durch Computertomographie) sowie dem Ausschluss von störenden Zuständen, die Anlas zu Fehlbeurteilungen geben könnten (Vergiftungen, Medikamentennachwirkungen, Schockzustände, Unterkühlungen oder metabolische Entgleisungen),

Ausführliche neurologische Untersuchung mit dem Beweis der unwiderruflich vorhandenen Bewusstlosigkeit sowie dem irreversiblen Ausfall der Eigenatmung und aller Reflexe die über das Gehirn (incl. Hirnstamm) gehen (=geschaltet sind),

Hinzuziehen apparativer Verfahren zur Bestätigung der Untersuchungen (z.B. fehlende Hirnstromkurve oder röntgenologsiche Gefäßdarstellung) oder Fortführung der klinisch neurologischen Beobachtung nach den Richtlinien.

Dokumentation der Untersuchungsergebnisse (Hirntodprotokoll) und Ausstellung von Leichenschauschein sowie Todesbescheinigung

Details zu den pathophysioloigschen Veränderungen nach dem Hirntod und Untersuchungsverfahren kann man der Monographie von Schlake und Roosen [59] sowie Richtlinien der Bundesärztekammer [6] entnehmen.

In allen europäischen Ländern wird analog vorgegangen. Wann der Tod durch unwiderruflichen Verlust aller Gehirnfunktionen eingetreten ist, lässt sich rückblickend nicht feststellen. Daher entspricht europaweit der Todeszeitpunkt dem bewiesenen Zustand Hirntod [16] [59].

Von der unwiderruflichen Zerstörung des gesamten Gehirns (Hirntod) sind umkehrbare Hirnausfälle oder Funktionsschwächen exakt abzugrenzen. Jeder kennt z.B. die Bewusstlosigkeit nach einer Gehirnerschütterung, die in schweren Fällen über Tage oder Wochen andauert. Erst durch die Intensivmedizin und der maschinellen Beatmungstechnik wurde es möglich, dass man diesen Zustand überleben kann. Dabei sind immer Reaktionen vom Gehirn ausgehend auf die Umwelt vorhanden, die eine Dauernarkose erfordern. Welche Folgeschäden zurückbleiben ist zu Beginn der Erkrankung offen. Möglich sind Rehabilitation, Pflegefall oder Siechtum bei nur partiell erhaltenen Hirnfunktionen. Vorsicht ist geboten vor der Interpretation von neurologischen Krankheitsbildern bei schwersten Hirnschädigungen [59]. Gefährlich sind Verallgemeinerungen aus Unkenntnis der Zusammenhänge über die Physiologie des Menschen. Zugespitzt formuliert war jeder Mensch, der in seinem Leben einmal eine Narkose wegen eines Eingriffs erhielt, reversibel komatös: Mit Medikamenten wurde vom Narkosearzt das Bewusstsein künstlich ausgeschaltet, damit der Patient schmerzfrei die Operation überstand.

Zustimmung zur Organspende in Deutschland [12] [24] [23] [62]

Nach dem festgestellten Hirntod muss die Zustimmung zur Organspende eingeholt werden. Ist zu Lebzeiten keine Entscheidung getroffen worden, müssen die Angehörigen des Verstorbenen in dessen Sinne gemäß dem zuletzt mutmaßlich geäußerten Willen entscheiden (vgl. §3-4 TAG).

Für Ärzte und Pflegekräfte ist es herausfordernd, die traurige Nachricht vom plötzlichen Tod zu überbringen und um die Organspende zu bitten. Aber die Hoffnung, trotz allen Misserfolges in der Behandlung für den Verstorbenen, einem anderen Menschen helfen zu können, sollte Ärzten und Pflegekräften den Mut geben, sich dieser Herausforderung zu stellen. Oft wird vergessen, dass es für die Familie des Verstorbenen Trost und Hilfe sein kann, über den Verlust des Angehörigen hinaus anderen Menschen zu helfen [39].

Entscheidend für den befriedigenden Ausgang des Gesprächs über eine Organspende ist, dass die Angehörigen

- von Anfang an den Krankheitsverlauf und Prognose mitbekommen und verstanden haben,

- durch die behandelnden Ärzte fair aufgeklärt, informiert und betreut wurden,

- Vertrauen schöpfen konnten und keine falschen Hoffnungen gemacht wurden,

- den eingetretenen Hirntod als den Zustand des Lebensende akzeptieren und

- erst abschließend behutsam um eine Organspende im Sinne des Verstorbenen gebeten wurden.

Da es sich um eine Bitte zur Organspende handelt, kann die Frage mit Ja oder Nein beantwortet werden. Dabei wird auch der Umfang der Organentnahme festgelegt. Ggf. muss eine Bedenkzeit angeboten werden. Angehörige müssen sich vom Verstorbenen ohne Zeitdruck verabschieden zu können. Einige Tage nach der Organentnahme wird den Angehörigen kondoliert, ein weiteres Gespräch angeboten und sich bedankt.

Bei Todesfällen mit unnatürlicher Todesursache wird die Staatsanwaltschaft informiert. Im Rahmen der Beweissicherung wird festgelegt, welche Organe beim beschlagnahmten Leichnam entnommen werden können. Anzustreben ist die optimale Beweissicherung und gleichzeitige Rettung menschlichen Lebens durch die Organspende.

Da es sich ausnahmslos um plötzliche Todesfälle handelt, ist die Kenntnis und Fähigkeit im Umgang mit den Trauerreaktionen von Angehörigen auf den plötzlichen Verlust entscheidend. Trauerreaktionen laufen nie normiert ab sondern bieten ein sehr breites Spektrum von völlig unerwarteten Verhaltensweisen [32]. Angehörige müssen die Möglichkeit haben, sich unmittelbar von der Situation vor Ort zu überzeugen und Abschied nehmen zu können ohne Einschränkungen. Andernfalls kommt es zu einem krankhaften Trauerprozess.

Die Tübinger Selbsthilfegruppe von Angehörigen von Organspendern - die erste in Deutschland - hat hierzu Verbesserungsvorschläge zusammengestellt [39]:

Wünschenswert wäre eine bessere Aufklärung über den Sinn der Organspende und den Tod durch irreversiblen vollständigen Hirnausfall (Hirntod). Die Menschen sollten lernen, dass Tod und Trauer keine Tabuthemen in sind, sondern Teil des Lebens. In den Medien sollte mehr Wert auf korrekte Darstellung gelegt werden. Angehörige von Verstorbenen empfinden manch undurchdachten Beitrag als Qual.

In der Akutsituation im Krankenhaus muss man einen ehrlichen Umgang mit den Angehörigen von Ärzten und Pflegekräften fordern. Ignorierte Ängste und Gefühle sowie Fehlinformationen oder Vorenthaltungen bewirken im Nachhinein Zweifel und Ängste. Dies erfordert eine optimale menschliche und fachliche Betreuung durch Ärzte und Pflegekräfte in jedem Krankenhaus, bereits ab der Aufnahme, lange bevor an den Hirntod und das Danach im Entferntesten gedacht wird, unabhängig von der Transplantationsmedizin.

Die Transplantationszentren sollten, wenn gewünscht, die Angehörigen anonym über die Empfänger und ihr neues Leben informieren. Gesprächsgruppen müssten angeboten und von den Kostenträgern im Gesundheitswesen finanziert werden.

Die Entscheidung für oder gegen die Organspende ist eine persönliche Entscheidung, die in der Familie getroffen wird, da die Familie den Verstorbenen am Besten kennt und nur sie ihn würdig vertreten kann.

Angehörige von Verstorbenen möchten sich nicht mit Besserwissern, Moralisten und Ethikern auseinander setzten. Die Bewertung von Verhaltensweisen trauernder Angehöriger durch Außenstehende verletzt die Würde dieser Menschen aufs Tiefste. Jeder hat das Recht auf seinen individuellen Weg im Umgang mit dem Verlust eines geliebten Menschen.

Spenderkriterien und Ablauf der Organentnahmeoperation

(a) Spenderkriterien [23] [24]

Jeder im Alter von 0 bis 75 Jahre kann nach eingetretenem Hirntod Organe spenden, falls nicht eine der folgenden absoluten Kontraindikationen vorliegt:

- Unbehandelbare Infektionen (z.B. HIV, Blutvergiftung durch Viren, Pilze oder Bakterien)
- [*intravenöser] Drogenabusus
- Bösartiger Tumor (außer bestimmten Hirn- oder Hauttumoren)

Alle weiteren vorbestehenden Erkrankungen sind im Einzelfall zu diskutieren. Erkrankungen einzelner Organe schließen die Spende anderer Organe nicht aus. Temporäre Kreislaufprobleme nach Eintritt des Todes durch Hirnausfall am Beatmungsgerät stellen einen Managementfehler der Intensivstation dar und sind keine Kontraindikation zur Organspende.

(b) Ablauf der Organentnahmeoperation [23] [24] [35] [43] [63]

Organisation siehe 3.1 und Abb. 7.

Anaesthesiologisches Management der Organentnahmeoperation [24] [58]:

Die Intensivtherapie wird bis zur Spülung der Organe mit kalter Konservierungslösung fortgeführt.

Während der Organpräparation verursachen freigesetzte vasoaktive Substanzen und mechanische Manipulationen Blutdruckschwankungen, die auszugleichen sind. Da ausschließlich spinale Reflexe nach Eintritt des Hirntodes vorhanden sein können, werden die Muskeln medikamentös relaxiert.

Operatives Management der Organentnahmeoperation [17] [37] [43]:

mediane Lapratomie und ggf. Sternotomie, sorgfältige Inspektion sowie Präparation der Organe,

In-situ-Spülung der Organe mit kalter Konservierungslösung über die Blutgefäße,

Entnahme der Organe mit anschließender Feinpräparation sowie von Lymphknoten bzw. Milz für immunologische Verträglichkeitsteste, abschließend sauberer Wundverschluss und Reinigen des Leichnams.

Die Organkonservierung erfolgt in speziellen Lösungen (Puffersysteme und Nährlösung) bei 4 °C. Durch Verlangsamung des Zellstoffwechsels wird eine zeitliche Toleranz der Ischämie (=keine Blutzufuhr) erreicht (Herz und Lunge 4 - 6 h, Leber und Pankreas 12 - 16 h, Nieren 24 - 48 h) [65]. Aufgrund dieser Zeitlimits beginnt die Transplantationsoperation von Herz, Lungen und Leber simultan mit der Organentnahmeoperation, während bei den Nieren die Zeit für die aufwendigen immunologischen Verträglichkeitsuntersuchungen benötigt wird.

Auf der folgenden Seite der "Ist-Zustand" der Organspende in Deutschland im Vergleich zu den anderen europäischen Ländern.

Wichtiger Hinweis

[eckige Klammern] = Literaturhinweise